42.复杂的化验报告
外科急诊的办公桌旁，严云凯正抓着话筒向人汇报病史：“是泌尿科的王老师吗，我是外急的严云凯，这儿有个急腹症。” 话筒那边的声音很轻：“怎么说？” 严云凯看了眼在床上翻来覆去忍着腹痛的病人，又回想了刚才做的体格检查，很确定地说道： “刚给病人做了两次腹腔叩诊，有移动性浊音，板状腹，压痛反跳痛很明显。病人之前喝了不少啤酒，但过去了两个小时，仍然没尿意。我估计是膀胱破了。” “生命体征怎么样？” “都很不错，没有大出血的迹象。” 话筒沉思了一会儿，然后说道：“行，我下来看看。” 挂完电话，严云凯又在病人身边守了会儿，直到泌尿科把人带走他才松了一口气。严云凯身体斜靠在椅背上，抬头看向天花板，伸了个大大的懒腰：这颗定时炸弹算是送走了。 当然庆幸之余，他脑海里更多的是后怕。 如果祁镜没有帮他做腹腔叩诊听出移动性浊音，那他还得绕一个大圈子。先找自己普外的上级医生，然后鉴别诊断，再发现膀胱上的问题，最后才能联系到泌尿科。 流程是没错，可一来一去，起码要去掉半个多小时。 虽说尿液里就是些有机物和电解质罢了，但终究是膀胱破裂，还是挺危险的。 “倒让这小子救了一把，下次还要更谨慎些才行，要谨慎，绝对不能出事......” 同时另一边，那位16岁少年的脑脊液报告还在化验，但血尿电解质和肝功能的却已经早早出来了。 一张张检查化验单上布满了向上向下的各种箭头，和少年平静的身体和体格检查结果相比，这些报告单只能用惊人来形容。 身体噤若寒蝉，化验报告的数字却动如脱兔，在临床上并不多见。 肌酸激酶升高、乳酸脱氢酶升高、血糖升高、血钾升高，血钙降低、血镁降低、二氧化碳降低。 翻过血液电解质和肌酸激酶，再看肝功能，两个重要酶都还好，胆红素也只是轻微增高，但最关键的血氨明显升高，已经超过了500！ 再翻凝血酶报告，三线飘红，全部升高！ 急诊诊疗室里王廷坐在主座上说着这些报告，底下祁镜、纪清和另一位医生正在积极分析病情。 “肝功能提示的问题太大了，凝血酶出了问题，血氨也出了问题。”纪清说道，“我觉得已经有了肝性脑病的可能。” “现在病人在昏迷，肝的两个重要酶也还好，还不能立刻下判断。” 王廷喝了口茶，看着报告问道：“先给点支持治疗，暂等脑脊液报告。” 祁镜这时多了嘴，问向李玉川：“测脑脊液的时候你在看吧？压力如何？” 李玉川翻着病例记录册，说道：“190，不算很高。” 祁镜无奈地摇摇头，这个病人太复杂了。 人正在昏迷，体格检查却全正常。相反的，血液报告数值各种离谱，但前后却没太大关联性，有些甚至是前后矛盾的。 不过病人情况越复杂，越没有头绪，越能引起他的兴趣。 他的行事风格和其他医生不同，只要思路没进死胡同，就不会去干等检验报告。 现在手上线索那么多，不去分析就太可惜了。祁镜从大量异常报告中挑选出了四个明显的异常数据：“肌酸激酶、血糖、血钾、血氨，这四个升高可以提示有肌肉大量坏死溶解。” “可心电图是好的，也没说孩子有心梗啊。”另一位医生解释道。 “怎么老是想到心梗呢？才16岁而已！” “你是说横纹肌溶解症？”王廷想了想，立刻联系上了一种可能性，“横纹肌溶解尿液肯定会出问题，可尿液检查大多是正常的。” “不不，不要关心肌肉本身，肌肉也是一个个细胞，细胞破坏了以后呢？”祁镜解释道，“细胞里有线粒体，说不定线粒体也被破坏了。” 纪清在回想生物化学里说的一些列代谢过程，这些过程都需要通过线粒体来完成。 他在脑海里理了理思路，试探性地说道：“因为线粒体被破坏，所以蛋白质代谢后的氨无法转化成尿素，所以血氨增高？” “对！” “那脂肪呢？” “脂肪更好解释了。”纪清代替祁镜说道，“由于脂肪无法被氧化代谢，大量积累在肝脏里，长此以往肝功能就会异常。” “是不是得叫消化科下来看看？” 祁镜叹了口气：“其实我也不知道该叫哪个科室来看。” “这是什么意思？” 王廷喝了口茶，脸色不太好看：“你是说他得了reye瑞氏综合征？” 大主任毕竟和两个萌新不同，眼界宽见识广，祁镜稍稍提了几个疾病的特点，王廷就已经找到了他心里的答案。 reye综合征非常少见，大都发生在孩子身上，属于儿科范畴。但这个病人已经过了14岁，多器官受累，症状又不典型，所以很难界定属于哪个科室。 疾病的病因千奇百怪，各类病毒感染、水杨酸类刺激药物、甚至各种轻微的毒素，都有可能破坏孩子的组织细胞。 之后的过程就和祁镜他们分析的一样，线粒体破坏，各物质的代谢路径被全部堵死。 最后所有物质既无法吸收又代谢不掉，堆积在身体里，会对肝和脑造成严重伤害。 王廷沉思了很久，报告来回看了三四遍，最后还是摇摇头：“疑点还是很多，reye综合征有大量组织细胞被破坏。产生那么多细胞碎片，血液里的清道夫白细胞肯定会升高，但这孩子的白细胞是正常的。” “而且，你要知道糖代谢和其他两种不一样，如果糖代谢出了问题，血糖是不升反降的。” “这我当然知道。”祁镜据理力争，“但如果细胞大量破坏，里面的糖分释出也可以有轻微升高。” 王廷虽然思路早就跟上了，但临下判断的时候，还是走了另一条岔道：“病人大半天没吃东西，血糖应该降下来才对，你的解释太牵强。” “但是这些报告里处处都存在着各种矛盾，干等着可不是办法。” “肝的两种酶也没升高。” “病人年纪轻，用了16年的肝还算八成新，总能多捱几天。” 王廷自然知道祁镜的意思，但他没办法下这个决定：“还是先等等，等脑脊液报告，然后再做mri。” “主任！病人已经昏迷了！从报告看就是血氨升高引起的精神症状，脑脊液不会有问题的。” “臭小子，这里可不是你爸的院长办公室，内急还是我说了算！” 王廷手掌拍向桌面，把他心爱的茶壶盖都给震翻了过去，吓得两位实习生都不由自主地向后闪躲。 整个诊疗室鸦雀无声，沉寂了好一会儿他才叹了口气，才说道：“算了，去叫消化、内分泌和神内一起来联合会诊吧。” 纪清刚拿起电话，忽然想到了什么，尴尬地冲着他笑了笑：“王老师......” “怎么了？说话吞吞吐吐的。” “今天胸外又叫了全院大会诊，几位大主任又被叫走了。” 王廷听后怒气上涌，脑门青筋暴起，捏着报告单的双手也在不停颤抖：“好你个熊勇，两次会诊都不叫我，摆明看不起我们急诊啊！” “这会一开就是一下午，不知道什么时候才会结束。” 祁镜脸上变化飞快，前一秒还在和王廷争辩，下一秒就已经翻开茶壶盖给他上好了清茶：“王老师，你消消气，早班马上下班了，待会儿我和纪清走一趟大会议厅，把病情找他们几个主任说一下不就完了。”