66.问诊的重要性
王茂他们不明白胡东升的意思：“病人睡在哪儿不都一样嘛，和血压有什么关系？” 祁镜现在彻底作壁上观，把话语权交了出去，自己反而和容老伯一起开起了他床位医生的玩笑。 现在彻底成了胡东升的表现时间。 “睡觉的位置和血压本身没关系，却和测量血压有关。” “和测血压有关？” 他们俩越来越听不懂了。 胡东升指向刚才容老伯指的过道，那儿正巧有两位刚送来的急诊病人，都躺在担架床上。可不管头朝向哪儿，他们靠墙的那侧总是左手边。 “体格检查时，医生应该站于病人右手侧。”胡东升解释道，“在病房里倒没什么，病床两侧都有空间。可在急诊却会造成一个问题，护士测血压用的都是病人的右上臂。” “所以说病人左上臂血压......”三人看向祁镜。 “左上臂重测出血压160/95mmHg。” 这个结果在胡东升的预料中，而那两人听完后都露出了很不可思议的表情，异口同声地说道：“还真是主动脉夹层。” “太狡猾了。” “双臂血压相差竟然那么大......” “要一开始就知道我们恐怕早就诊断出来了吧。” 他们再回想这个病例，在鉴别诊断方面做的不差，该用的实验室检查也没出大的纰漏，但实在没想到会在这里栽跟头。 每个疾病的症状、诊断方法他们都背过，默写不成问题，可要从一个不起眼的小疑问反推出被隐藏的症状就难了。 这是完全不同的两种思维模式。 这时祁镜终于开了口：“你们真以为纪清老师判断靠的是灵光乍现？是靠直觉？你们真的以为不是自己的问题？” 几人面面相觑，难道不是嘛？ 左右手臂的血压差距最多不超过10，平时谁会去注意到这一点？ “你们听到病人主诉后有没有进一步问诊？病人说胸痛，你们有没有继续问具体疼痛的位置，有没有问疼痛的类型？有没有做强度分级？有没有问疼痛放射的情况？” 说完他把病历记录册最新记录的一页展现在他们面前： 患者左胸口撕裂样疼痛明显，7-8级间，烦躁不安，疼痛向下半身放射，怀疑主动脉夹层可能。 复查左臂血压160/95mmHg，行急诊超声心动图。 “开出检查半小时后病人就被心内科接走了。”祁镜掰掰手指算了算时间，“你们这时候还在考虑是不是休克。” 三人彻底没了声音，比起那位接诊的纪清老师，自己确实差得太远了。 “别泄气，好玩的才开始，走，下一个。” 祁镜拿出另一本记录册，准备从成排的急诊观察室床位里找到目标病人。谁知胡东升并没有善罢甘休，甚至企图反击。 这是他的缺点，却也是祁镜看中他的优点，就看怎么训练怎么用他了。 “祁学长，主动脉夹层需要动手术吧，那么快就能治好？” 祁镜这才想到他们现在学的还都是老教材，对于主动脉狭窄介入治疗才刚露出些苗头，要等之后的新版才会被加进去。 而且绝大多数医院也没有这样的技术，需要的不仅仅是质量可靠的支架，还有能上台的医生。 想到介入狂人王成栋，祁镜还是挺佩服的。也是因为这个胖子和他教出来的那些介入人才，丹阳才有资本成立全市首个介入中心。 “学学新的治疗技术吧，在我们医院支架已经可以用来治疗夹层撕脱的血管内壁了。当然病人家里也得有钱，能足够负担这笔医药费用。” 祁镜看了胡东升一眼，建议道：“要是有兴趣可以多看看新的医学杂志，比起知识量一成不变的教科书，那些刊登论文的杂志更能体现现代医学的日新月异。” 告别了容老伯，祁镜一路和他们说了些介入的东西。 虽然他没干过外科，也没做过介入，但利用外科来给服务自己的手法他可是鼻祖级别的。 “这是下一位，徐阿婆，71岁了。” 祁镜来到病人身边，随口过问了两句，然后又依样画葫芦把他们的来意说了一遍。 “哦哟，小伙子那么客气做什么，随便问随便问。”阿婆性格也很开朗，比刚才那位老伯不遑多让，“多亏了昨天那个帅小伙子......” 她说着说着看，看向祁镜的视线慢慢凝固了下来，进而升级成了一种打量或者是审视：“小伙子你也长得不错嘛，有女朋友了吗？阿姨我介绍几位给你认识认识。” 祁镜笑着摇了摇头，马上看向那三个憋着笑的学生清了清嗓子：“病人午饭后突然出现腹痛、腹泻、呕吐、心慌乏力，持续两小时无缓解，家属叫了120送来了医院。” “病人平素体健，无三高病史，无过敏史。” 这次不用祁镜再多说什么，三人已经把各自的想法说了出来。 不过还没等他们说要先检查生命体征，祁镜就先一步说道：“病人各项生命体征都很平稳，数字就不报了，像她这样‘正常’的病人在急诊很少见。” “那先做个大便检查，腹泻总要排除掉肠胃炎。” “呕吐物是不是也要查？” “血常规也不能漏，看看有没有感染。” 祁镜点点头，一一回答了他们的检查结果：“大便稀，色黄，白细胞、红细胞、寄生虫全阴性，血常规也基本正常，再附送你们一个检查，体温也是正常的。” “呕吐物的话我们没法查，都是医生自己看。”祁镜看了眼病历册说道，“只是些食物残渣和胃液，没特别的臭味。” “那就是吃坏东西了吧。” “你傻呢，祁学长可能挑普通病例吗？” “哦对对，差点又掉坑里了......” 这次胡东升学乖了，没有死抓着祁镜给的主诉不放而是和徐阿婆聊了起来：“阿婆，你昨天中午吃了什么东西？” “就是普通的饭菜啊，没什么特别的。” “那你家里其他人吃了有这样吗？” 徐阿婆摇摇头。 三人脑袋有点晕，怎么又是和上一个病人一样，常规检查全正常的开局。 他们还是没踏进临床的大四学生，萌新中的萌新，上来就接触这种复杂病例真的好吗，感觉就快被这位祁学长玩死了。