389.缉凶（3）：小米加步枪
氨基糖苷类有一类“古老”的代表药物，最早的链霉素和庆大霉素。在上世纪七八十年代，这几种药物和它们的衍生物，就像现在的左氧和三代头孢一样，是临床上抗菌的中坚力量。 不过后来发现这类抗生素都有严重的耳毒性，会摧毁耳神经。尤其是对神经正处在发育阶段的孩子，毒性更甚。所以一经证实，氨基糖苷类就以极快的速度退出了一线用药阵营。 在大三甲，因为医疗资源充足，为了用药谨慎，它们几乎绝迹。而在偏远点的乡镇，资源不够，像庆大霉素这样好用又便宜的药物还是会时不时地拿来做主攻。 当然，因为其副作用的存在，儿科和孕妇依然是它们的禁忌。 现场在座的都是在大城市工作了十多年的专家，用惯了头孢、喹诺酮、糖肽（万古）和碳青霉烯（泰能），早就把氨基糖苷类放在了犄角旮旯里，想不起来了。 突然被人提起，多少有点坐在家庭聚会的餐桌上忆苦思甜的感觉。 只不过现在负责忆苦的是年纪最小的祁镜，那些上了年岁的中老年专家们反倒成了只顾着思甜的人了。这让他们心里非常别扭，一时间不知道该说些什么好。 其实在Yuenan，氨基糖苷类的地位也不高。安全的头孢和大环内酯也不算贵，完全可以替代。 细想想祁镜说的也不无道理，病人已经到了这一步，按疾病的发展速度，能不能熬过这段休克期都说不定。即使日后抗感染抗休克成功，听神经的损伤也很难恢复。 对于这点，那些见惯了脑膜炎的专家们比谁都清楚。 可现在真到了选药的地步，他们还是退却了。毕竟手里没有药敏证据，不选四环素而选氨基糖苷类，这说不过去。以后一旦被家属找上门，法庭可不会管那么多，该怎么判就是怎么判。 “氨基糖苷类，先撇开耳毒性不谈，它们对肾脏也有相当大的负担。”专家c对祁镜的这个建议持保留意见，“病人肾脏可不太好啊。” “至少王贵现在还能耐受，所以我把它放在了首选。”祁镜想了想说道，“要是不考虑这方面，单单以效果来看的话，氨基糖苷类的顺位没那么高。” 祁镜的理由很牵强，几个专家纷纷摇头。 他们在传染病学上的造诣并不比重生前的祁镜低多少，都是几十年熬出来的水平，对抗生素的运用更是得心应手。乱拳可能在诊断上打死老师傅，但在临床治疗上行不通。 经过了短暂的惊讶和冷场，老师傅们开始反击。 专家a往嘴里灌了两口茶，淡淡地说道：“氨基糖苷类里庆大霉素那一系抗菌谱倒是挺广的，但也依然有诸多限制。我记得它们主治疗革兰阴性菌，对厌氧菌更是无效，对比下来还是头孢拉定和四环素更好。” 这是个非常好的切入点，在对方自诩的药效和用药限制上动刀。 不过祁镜早就有了备选方案，他本来想用的就不是什么常见药物：“首先猪链球菌是兼氧菌并非厌氧菌，氨基糖苷类可以发挥疗效。其次，氨基糖苷类里也有应付革兰阳性菌的药物。” “有吗？” “没什么印象。” “这都多久没用氨基糖苷了，谁还记得那么清楚。” “是奈替米星吧。”这时黄玉淮开了口，“确实是个很少见的药物，平时革兰阳性菌虽然病程凶猛，但大都有完克的药物存在。在以对付阴性菌为主的氨基糖苷家族里，奈替米星确实不够亮眼。” “黄老觉得我这个建议如何？”祁镜笑着问道。 黄玉淮拿笔的手停在一边，没有要落笔的意思：“我觉得不怎么样。” 作为上一世的恩师，即使祁镜靠着重生硬生生拉近了十几年的差距，还是觉得自己有非常多的不足。尤其在用药经验和对药物的认识上，他知道自己还有很长一段路要走。 当然在奈替米星上，祁镜有自己的考虑：“黄老是因为奈替米星很难监测血药浓度，才这么说的吧？” “你知道？” 黄玉淮有些惊讶，先不说会有多少人认识奈替米星，药物进入人体后专走那条路可不是一个年轻人能了解的。而且这家伙竟然在知道这个的情况下，还建议用它...... 有问题！ “你知道奈替米星的血药浓度很难监测，没法监测浓度就无法预估对肾脏的影响。这是肾功能不全病人的禁忌，你为什么还要用它？” “首先它是块敲门砖，或者说是侦察兵。”祁镜笑着说道，“因为世界范围内的用药次数都很少，作用机制也和前身庆大霉素不同，所以几乎没什么耐药性。如果它无效，那就大大缩小了耐药范围，为后天的大决战做准备。” 如此清奇的用药思路，又一次让会场沉寂了下来。黄玉淮也没想到祁镜竟然考虑到了这一次用药失败的情况，为了确定最后的胜利，宁愿牺牲掉眼前的胜利。 不过祁镜的观点太过独到，会议上依然有许多不同的声音。 尤其专家a对四环素类的药物非常有信心：“祁医生充分阐述了奈替米星的优点，但它的缺点也非常突出。我们现在是在选药，而不是做对比。最后选定的药物要足够优秀才行，比起奈替米星，我没看出四环素类抗生素差在哪儿。” “四环素类......”祁镜叹了口气说道，“奈替米星比四环素类强就强在耐药性少，而且我敢断定，四环素耐药的可能性在90%以上。” “啊？” “孩子，可不能乱猜啊。” “你怎么就能断定四环素类耐药？” “这不是明摆着嘛。”祁镜起身敲着墙上投影出的王贵行径路线，说道，“他们夫妻这一次去的是哪儿？Yuenan北方！Yuenan北方现在在流行什么？霍乱！对于Yuenan这种国家，霍乱用什么药最好？” 接下去不用祁镜再说，众人已经得到了答案。 “诺氟沙星、环丙沙星、头孢、四环素、多西环素......” 在yi情泛滥得不到有效控制的当下，抗生素的广泛使用在所难免。诺佛沙星和环丙沙星都是三代喹诺酮，四环素、多西环素都是四环素类，是治疗霍乱一线药物，用量更是可想而知。 以这个态势，完全可以认为Yuenan北部的细菌已经有了这些药的耐药性，而且之前林荣的用药已经证明了这一点。 “这......” “怎么把Yuenan的yi情给忘了，这要是联系在一起，确实很有道理啊......” 祁镜这番话彻底打破了选药的格局，至少四环素类退出了竞争。剩下的头孢也因为救治霍乱的关系，成不了黄玉淮的首选。 一次性把两个待选药物全部否掉之后，新的问题出现了：“你认为用奈替米星配阿奇霉素？” 祁镜想了想，点点头：“我觉得没什么问题。” 黄玉淮听了他的答案，脸上神色阴晴不定，最后摇摇头说道：“不行，阿奇霉素和奈替米星只能选一个，另一个位置得留着。” 这句话只有简单的20多个字，算上标点符号都不过30，但信息量非常巨大。 整张长桌边因为各自级别和理论基础的原因，对这句话的理解分成了三个不同的层次。 高健、胡东升和纪清自然是最低的级别，以为黄玉淮心里已经有了心仪的药物。而到了其他专家的耳朵里，就成了阿奇霉素和奈替米星之间有什么用药禁忌，所以只能二选一。 只有祁镜的想法和他们不同，不过依然没有完全弄明白其中的道理：“是因为给药途径？” 黄玉淮听后微微一愣，再抬头看看周围，似乎除了他以外还没人意识到这两个药物的一个重要特性。经过刚才的诊断，到后来的用药筛选，再到现在对于给药途径的质疑，他不得不承认祁镜确实是棵绝佳的好苗子。 至少在传染病学方面，这孩子的基础知识量和各方面的思路都是一流水准。 这个年纪想达到这个高度，肯定需要长年累月的钻研和积累，文献、病例都不能少。或许别人还在读大一的时候，这小子已经开始接触临床了吧。 黄玉淮在心里感叹了两声，便回了一句：“确实是给药途径。” 一少一老，一问一答之间看似交待了个问题，但话进了别人的耳朵里却像什么都没说一样。 给药途径？ 王贵已经感染性休克，那说明细菌和细菌毒素已经入血，这时候都是静脉滴注最为靠谱。难道静滴有什么不妥的地方吗？还是对病人的身体有负担？ “当然不是！”黄玉淮用笔敲了敲手边的茶杯，淡淡地说道，“你们是不是都熬夜熬糊涂了？旁边三个小崽子或许懂得少些，但你们都是一线大主任，不应该不知道这两个药进不了血脑屏障吧？” “奈替米星确实不太知道，但这个阿奇霉素似乎......” “都是被这耐药给害的，平时脑膜炎都用头孢和喹诺酮，正常情况下进不了大脑，却可以在脑膜炎的时候进去发挥效果。可是绕过了耐药抗生素，却让我们顾头不顾腚，阿奇霉素进不了血脑屏障，永远都进不去。” “难道奈替米星也进不去？” 祁镜坐在一旁摇了摇头：“氨基糖苷类里只有阿米卡星能进去，其他都进不去。而且阿米卡星进入大脑后浓度也没多少，如果只是静滴的话，对脑膜炎来说确实鸡肋了一些。” “你知道还选？” 祁镜解释道：“这不是有鞘内注射嘛，直接把药物打进脑脊液，强迫抗生素进入大脑不就行了？” 这正是祁镜觉得奇怪的，在他看来鞘内注射明显是个不错的方法，不知道黄玉淮为什么要否定。 “黄老，你应该考虑过鞘内注射吧？” “考虑过，不过我想了想还是觉得不太好。”黄玉淮说道，“我以前遇到一个猪链球菌病人，也是用的鞘内注射给药。但不知为什么，最后诱发了颅内压升高，脑疝，结局自然是死亡。” 祁镜点点头。 现在看来黄玉淮是想分两条路走，一条透过血脑屏障进入大脑，治疗脑膜炎。而另一条则在血脑屏障外，围攻血液里的细菌。 “阿奇霉素和奈替米星之间，我还是选奈替米星。”祁镜说道，“原因我之前也说了，现在病人的肾脏还能用，等过了一段时间真到了需要奈替米星的时候，说不定他的肾脏已经不行了。” 其实他得出这个结果也是无奈之举。 面对多重耐药 最强药物组合失效的情况，他实在有些巧妇难为无米之炊的感觉。 在重生前那会儿，国内已经有了不少新的抗生素出现。不管是药物作用机制还是药效强度，都要比老药来的可靠。 再看看现在摆在面前的药物，颇有种小米加步枪的感觉。 比如替加环素，药效非常强劲，对复杂性感染有非常好的抑菌效果，但轮到国内上市的时候已经是2012年。还有利奈唑胺，不仅可以对抗耐万古霉素的细菌，更是对付呼吸道感染和血液感染的一线药物，但国内就算出现仿制药也得等到2015年原厂失去专利以后。 其次的还有达托霉素，抗菌谱和万古霉素相仿，但却能对付多重耐药性极强的阳性菌，是这方面的首选药。但该药直到03年也就是去年，才刚在米国通过fda，而到国内上市也得十多年之后了。 见祁镜依然那么坚持，黄玉淮问道：“如果用奈替米星的话，配合什么药？” 祁镜说道：“考虑病人现在的情况，我建议直接用青霉素。” “不，不行，我还是建议用头孢菌素。氨基糖苷类不仅可以配合青霉素，和头孢菌素在一起也能有不错的效果。”专家d还是对青霉素过敏念念不忘，“丽城的青霉素实在信不过，万一出现过敏，即使只是皮试阳性，对他的身体也是一种损害。” “可是要考虑头孢菌素的耐药问题。”祁镜说道，“我之前也说了Yuenan头孢运用广泛，尤其是二三代头孢，很有可能已经耐药。” 面对这种局面，最后还是得由黄玉淮来下最后的决定：“一代和氨基糖苷类没法一起用，会造成极大的肾脏损伤，三代又偏革兰阴性，选二代吧。奈替米星 二代的头孢克洛，就这么定了！”