434.生命体征大反转
医生平时最怕的不是那些命垂一线的心梗、脑卒中，也不是车祸外伤的重伤员。并不是说它们容易对付，而是因为这些都很容易诊断，处理手法也相对固定，出错的概率很小。 作为医生最怕的向来只有两种，一种是病人和家属的不理解和无理取闹，另一种就是自己面对未知时的“无知”。 这里的无知也不是在否定医生的贡献和知识储备，而是对死神的一种敬畏而已。 毕竟没有人是全知全能的，对人体的探究才刚刚开始，未知无处不在。 一个合格的急诊医生面对最多的，除了病人进进出出的周转外，就是死亡和未知。至于那些不合格的医生甚至是实习生，敬畏未知对他们来说早了些，先分辨出自己面前的究竟是已知还是未知才是第一要务。 在大量症状搅和在一起的时候，如何梳理思路线条，如何剔除掉无效的杂质就变得尤为重要。 高热，神志不清，以及血压心率的巨大波动，让刚送来的17岁姑娘成了一位非常麻烦的病人。尤其是心电监护上的那些数字，每一个都是重磅炸弹。 “病人叫什么名字？”一位接诊护士问道。 “李薇，”随车来的还有病人的母亲，一直就跟在李薇身边，“我女儿才读高中，你们一定救救她......” 家属的心情是和病人的情况紧密联系在一起的。 绝大多数人不懂医，没法第一时间知道自己亲属的疾病情况，最后只能靠医生的反应来判断。可惜，她面前这几位医生护士的脸色都很沉重。 高心率低血压是很常见的休克前兆，再结合高热，让人第一个联想到的就是感染性的休克。接手病人的医护们也没闲工夫安慰她，现在抢救最重要：“送抢救室！” 只是一句话就让母亲瞬间明白了自己女儿的处境：“我女儿前几天做检查就是个贫血而已，怎么就变成这样了？” “贫血？”接诊医生听着觉得有些奇怪。 “是啊，血色素有点低，人没力气。” “那时候有发烧吗？” “有一点点吧。”母亲回忆道，“其实也可以说没有，去医院查的时候就37.5度，医生说没事儿查了个血常规，有点贫血就开了补铁的药回家吃。” “然后就变成现在这样了？” “是啊，才过了没几天。” 护士在采血做检查的同时，接诊医生又迅速给病人做了一套简单的体格检查。从表象来看，之前一点点的贫血发展成了重度贫血，脸色煞白，嘴唇甲床都是淡的，手掌和脸庞都没血色。 “重度贫血，溶血......”医生翻开病人的双眼，“好家伙，还有贫血溶血导致的黄疸！” 自言自语一番后，他排除了不少需要鉴别诊断的疾病，最后把视线重新放在了不远处的家属身上：“她最近有没有吃过什么药？” “药？就一盒补血补铁的。” “其他的呢？解热镇痛类的，比如阿司匹林或者磺胺类。”医生追问道，“对了，还有蚕豆。” “没有，这几天就在补血，没吃别的药。” “38度都没有，医生也不建议吃退热药。” 接诊医生听到这儿，这才满意地点点头，撇干净了心头的疑虑：“来，小蒋，去叫血液科会诊，这儿有个疑似地中海贫血的。” 实习生小蒋很听话，因为面前就是一位血液科的主治医生。 他这次来内急轮转，为的就是回科室升副高。一位半步踩进副高领域的血液科医生，诊断一个血液科的疾病，实在太正常也再简单不过了。 所以这句话在他耳朵里就是结论，连“疑似”都可以拿掉的那种。 但在实习生转身想要离开这儿进入诊疗室打电话的时候，忽然感觉自己的袖子被人扯在了原地动弹不得。回身一看，站在自己身边的竟然是位在急诊走廊上休息的院前急救医生。 沈厚德他也认识，老接床医生了，但这次是另一位。 “脑ct还没做，血常规结果都没出，你就定地中海贫血？是不是武断了点？” 这位院前医生笑着走到了病人身边，因为最靠近的位子被占着，他只能待在靠近脸部的地方站定。他抬手摸了摸病人的脸，可刚碰到就反射性地缩了回来，甩了甩手：“都烫成这样了，我看都快42度了吧。” “那么高？” 接诊医生连忙给一旁的小蒋使了个眼色，没一会儿一支体温计塞进了姑娘的腋下。被甩到37度左右的液平迅速抬升，没一会儿就突破了40大关继续前进。这一路上毫无阻力，也丝毫看不见停顿的现象。 “拿了吧......” 接诊医生让护士拿走已经过了41度刻度线的体温计，先嘱咐上物理降温，同时开了一系列治疗单。 不管最后的诊断如何，眼前病人严重的贫血和溶血是显而易见的，必须立刻对症治疗才行。面对这种情况，升压、抗炎和输血是不变的主题。 当然治疗之外，这位接诊医生也不免想要和祁镜聊聊诊断：“严重贫血溶血确实会引起高热和神志改变，同样也会引起黄疸，有问题吗？” 这些都是病人现在所持有的症状，结合母亲所说的贫血，确实很容易定一个严重贫血。 病人发病速度非常快，可以肯定有额外诱因在诱导身体内红细胞快速死亡。结合病人的年龄和病历本上原本的身体情况，可以排除掉各脏器出血的再障。 如此严重的贫血溶血，种类虽然依然还有不少，但最常见的就只有两个情况。 一个是G6pd缺乏症，显性遗传病，一般由特定的食物比如蚕豆，以及药物，比如解热镇痛剂激活。一旦激活就会造成严重的溶血性贫血，但过程大都呈自限性，经过相应治疗一段时间后就会自行康复。 而另一种就是地中海贫血，也是遗传病，分轻中重三型。 如果祁镜没猜错，眼前这位医生估计会定一个轻型地中海贫血经感染诱发后突然加重。 轻型地中海贫血基本没有症状，而这种情况在临床上也不算少见。能靠仅有的症状，那么快就筛选出最有可能的情况，自然有对方的深厚功底。 但比起病人现在表现出的症状，祁镜更看重的是心电监护上的指标。 祁镜刚才听到了他们在门口说的话，为了确认还是忍不住问了一句：“老沈，她刚来的时候指标挺不错的吧？” “嗯，来的时候情况还可以，心率60，血压稍稍高一些。” 祁镜又看向了这位接诊医生：“短时间内心电监护上的数字几乎来了个大反转，血压掉了，心率高了，呼吸也掉了，你不觉得有些奇怪吗？” 接诊医生当然觉得奇怪，这就是他眼里的“未知”。 他没有逃避，而是选择了一条非常典型的处理办法。先解决自己能解决的，其他不能解决的或者说不能解释的，就等检查完善后再解决。 “奇怪是奇怪了点，但只要后续检查报告出来，应该能发现问题。” “直接加急做脑ct吧。”祁镜没功夫和他玩这种被教条框死的游戏，敲了敲心电监护上的呼吸频率，“你什么都没干，呼吸又回来了，还在往上涨，你就没看出问题？” 心率、血压和呼吸，三大生命体征同时出现问题...... “脑干？脑干损伤？” 血液科里他是年轻骨干，硕士毕业后又在读博士，现在也毕业了，血液科疾病在他手里是如数家珍。但现在遇到了神经系统的病，还是非常有针对性的脑干，有些迟钝也在所难免。 要说不知道，那肯定是假的，毕竟到了主治这个层级，普通疾病都能说出点门道出来：“潮式呼吸、心率血压全部抑制，这是延髓损伤了啊......” 延髓是生命中枢，三大体征都靠延髓来调节，一旦出现损伤病人说走就走。 这已经不是他这种主治医生能解决的病人了，不仅要紧急送做脑ct，还得立刻让人来接手才行：“何主任！这儿一个延髓损伤，潮式呼吸了！” “啊哟，今天是怎么了......”何天勤在icu里嘟哝了一句，回道，“你去叫神外会诊，我这就去ct室。” 现在他手边这位环卫女工还没解决，没想到又来了一个延髓损伤。何天勤这一天过得是焦头烂额，关键从早忙到晚还没任何收获，心里总觉得不痛快。 “怎么才17岁？”何天勤进了ct室，看到姑娘的病历本，觉得有些不可思议，“车祸？” “不是，就是在家里突然高烧叫的救护车。” “家里？高烧？”何天勤皱起了眉头，“哪儿来的高烧？延髓出血又不会出现高热。” “这......” 接诊医生一时语塞，不知道该怎么回答。 “说不定脑桥也出问题了。”一个声音从一旁的角落里传了过来，不紧不慢地说到，“有可能是多发性的脑干出血。” “喂喂，她才17岁......” 这个年龄对一个突发颅脑损伤来说代表了什么，他们都知道，但现实就是这么赤果果地摆在了他们的眼前：“还真是多发性的脑干出血，叫神外下来看看吧，希望还有救。” 何天勤叹了口气，同时也松了口气。 如此麻烦棘手的病人，终于不归他管了，要是这位也进抢救室，恐怕今晚会非常难熬。想想两个随时都有可能出大问题的病人躺在那儿，何天勤就觉得自己血压拉满，也会随时变得和她们一样。 可惜，他放手了，有个人却没放。 “何主任，她除了脑干出血外，还有贫血和溶血没处理。”祁镜依然坐在刚才的位子上，看着病人的病历本，“之前就有轻微贫血了，突然加重肯定有原因。” “贫血？这时候就别管贫血了吧。” “应该是一种继发性的溶血性贫血。” “还是感染吧，感染诱发的自身免疫性溶血。” 接诊医生的血液科实力确实很强，随口说了一句就提醒了祁镜：“确实，很有可能是一种感染，但究竟是什么感染呢......” 何天勤劝说道：“感染就是个开关，门都开了，你还管门锁干嘛？对了，你要没事儿的话，跟我去icu帮我忙，今天都快忙疯了。” 祁镜笑了笑：“何主任，我可不是一院的医生。” “这有什么关系，能救人就行了。” “我还在上班呢。”祁镜拎了拎自己这身白色制服的领口，“说不定待会儿还得出车。” 何天勤原本以为祁镜更喜欢待icu帮忙分析那个环卫女工的情况，但没想到会在这个时候选择休息。不过想到一下午都在忙活清里坊的爆炸，他也就释然了：“你也确实累了，去休息吧。” 一院不是丹阳医院，何天勤也不是王廷，手里没那么多人手可用。 唯一用得顺手的也就一个徐佳康，可惜现在人在西雅图。换来的贝丝虽然实力不差，但语言不过关，有时候交流起来依然别扭。 在这种情况下，何天勤对祁镜有些依赖也是可以理解的，毕竟不是人人都可以像王廷那样一次性收下三名学生。 祁镜自然知道这层意思。 如果在半小时之前，他肯定会帮忙，但现在因为这位17岁姑娘的出现，他的想法变了。 两组完全不想干的临床表现，被死神强塞进了一个小姑娘的身体里。一边是溶血性贫血，程度非常重，血红蛋白甚至不足40g。而另一边是脑干出血，严重程度更是到了随时都会死亡的地步。 如果说溶血性贫血是感染诱因造成的，那脑干出血呢？ 这可是一个17岁的姑娘，并不是什么上了年纪的中老年人，她也没有外伤，没有血管瘤和奇怪的血管畸形，没有高血压，没有 “等等！” 祁镜一个人坐在急诊大门口的绿化隔离带上，脑海里各种症状就像被吹开的纸屑碎片一样胡乱地飞舞着。 “还是感染啊”