601.不急慢慢来
市北人民医院的礼堂要比一院小些，座位数少了许多，看着也没那么气派。但为了尽快给裘学亭下诊断，来的主任副高却要比之前多上几位。 上次祁镜给台下那些大佬留下了“深刻”印象，不仅仅是他的性格，还有他挖的那个大坑。 自从那句“肚子胀不一定是吃饭吃出来的”在会议中心炸开后，许多主任明面上骂他目无长辈，可暗地里都在偷偷纠正自己的思路，重新把目光都定格在了异食癖上。 但那会儿裘学亭人还在高处摆着，想法都有，可就是没人敢戳穿那层窗户纸。就算平时不太在意这些的祁镜，遇到裘学亭也得掂掂分量，毫无证据就扣上那么大顶帽子，天知道会惹来多少麻烦。 所以当初专家们都含糊其辞， 但现在不同了，事情已经摆在了明面上，裘学亭的诊断甚至决定了他接下来的命运。单是祁镜这里就接到了好几通电话，都是催他不要顾忌太多，尽快给出最终诊断。 “首先这是上次一院大会诊的延续，因为病人情况有变，我们在原有基础上又请来了精神卫生中心的两位专家，主持暂时改由我来做。” 祁镜继续说道：“主要目的，是为了彻底查清裘学亭老先生的身体情况。我们手里现有症状包括，十年前出现的头晕、头痛，之后出现的慢性消化道症状呕吐、腹痛，再然后就是**旺盛和现在的异食癖了。” “没了？之前的心电图呢？” “直接就把心梗心电图略过不太好吧。” 这些主任至今也就知道一个异食癖，只觉心电图可能会是个误判，但要完全排除掉还需要一个理由。至于这个理由，虽然市北普外科这儿已经传开了，可受限于信息传递方式的单一化，其他科室包括院外那些专家还都不清楚。 况且，就算知道了答案，在没有亲眼见到完整病历和手术经过之前，他们磨练了几十年的质疑精神也不会那么轻易接受。 想要一次性说清，还是得靠这种面对面的讨论会。 “心电图的问题大家别急，我觉得还是要先说一说老先生的手术情况。”祁镜晃了晃手里的手术记录单，“现在大家手里都有一份手术记录的复印本，里面详细记录了10-1凌晨的完整手术过程。” “9点多出现的上腹部剧烈疼痛，疑似板状腹，明副主任判断有胃肠穿孔的可能，遂行开腹探查......没做其他检查么？” “心电图一开始也有心梗图形，但半小时后就恢复了。生命体征正常、凝血功能正常、血常规白细胞稍高，其他影像学检查全部拒绝，包括腹部平片、b超和腹部体格检查。” 明亮就坐在台下，忍不住吐槽了一句：“板状腹还是之前会诊的一位值班医生碰巧碰上裘学亭的肚子才发现的，不然肚子都不让摸。” “依从性可够差的啊。” “谁说不是呢，要不然一个胃镜或者一个腹部平片就能查出来的异物，根本不用搞得那么复杂......卧槽，吞了那么多东西？？？” 记录上详细写了从胃里发现的东西，祁镜特地在干电池上划了红色下划线。 心内科对电非常敏感，听到电池就联想到了心电图异常：“难道他的心电图异常就是因为这两节干电池？” “从我个人的角度来说，这就是最后的答案。”祁镜解释道，“不过临床上下判断没那么简单，在这方面没有具体的证据，只能靠长时间的观察。” 裘学亭出现心梗迹象开始算起到现在11天。 这段时间内，他总计出现了三次胸腹疼痛和心电图异常，每次持续半小时到2小时不等。但自从手术结束后，至今已经过去了3天，再没出现过疼痛和心电图异常。 “反正我就觉得奇怪，为什么那么多天过去了，东西都没有进入肠道？” “因为有头发的缠绕关系，病人整个幽门已经出现了一定的梗阻，能经过的只有一些流质半流质食物而已。” “这是个很罕见的病例，从没见过。” “异食癖里也很少有吞电池的吧。” “嗯，一般都是没内容物的固体。” 祁镜叹了口气，就知道这帮主任死脑筋一时半会儿转不过弯来，所以在开会前特地做了相关的ppt。在做接下去的鉴别诊断之前，心梗这道坎必须迈过去，绝不能成为之后的干扰项。 “其实，我们现在应该转变一下的观念。” “什么意思？” “不要因为异食癖就把目光聚焦在异食癖上。”祁镜说道，“成人吃乱七八糟东西叫异食癖，而不懂事的小孩子吃乱七八糟东西叫误吞。” 说完他切了张ppt。 “在儿科，误吞电池，尤其是小型纽扣电池的几率非常高。” 祁镜拿着手里的激光笔，点中了其中一张纽扣电池导致胃壁溃疡的内镜画面：“这是三年前法国一家儿科医院接诊的1岁4个月孩子，吞的是玩具里掉出来的一颗大号纽扣电池。” 四天前家里人发现少了颗纽扣电池，没太当回事儿。纠结了好几天才决定去医院看病，急诊腹部ct证实纽扣电池还在胃里，消化内镜医生马上联络急诊手术室，做气管插管全麻，然后取出这枚纽扣电池。（1） “大家可以看到因为纽扣电池部分泄露，已经形成了胃窦溃疡，还好胃窦部胃壁比较厚没有导致穿孔。” 然后祁镜手里的激光在另一张图片上打了几个圈：“取走电池后，我们还能看到在胃体和胃底有很多因为电池的泄露导致的粘膜损伤（充血和糜烂）。这一点和裘学亭术后胃镜的检查结果类似，只不过大号电池造成的损伤要严重得多。” “心电图呢？” “电池造成心电图异常可没什么理论基础啊。” “大家都是搞临床的，都喜欢用实例。但我找寻了历年国内外期刊，包括心内、消化、内镜、心电图、普外......”祁镜摇摇头，“说实话，我没找到。” 其实国外有实例，但发生时间在十多年后。他现在不可能把电池硬塞进人的胃里，然后反复做心电图来证实这种情况。 但人不行，动物却可以。 ppt后翻一页，展现在众人面前的是一只猫。它被用特制的布兜托在腹下，四肢从布兜的四孔穿出，然后悬吊在横梁上。 祁镜描述道：“本来我们研究组选的是猫，后来发现心电图记录效果并不理想。评估后觉得应该是对象年岁太大的缘故，导致了心律失常。” 说完，他就把手里的激光笔交给了台下一位年轻人：“实验方面我不太感兴趣，下面内容还是交给这次的负责人来说比较好。” 高健一脸严肃地结果激光笔和麦克风，详细描述了整个实验的经过： 其实在模拟人类心电图方面，狗是最好用的，只是高健的时间太紧，丹医大实验室里一时间内找不到太多的狗。 所以，他这次用的还是家兔。 10只兔子都先在胃内放入一枚7号电池，然后开始监测心电图。 因为心电图极易受到干扰，尤其动物体型小，对麻醉剂反应剧烈。在测心电图之前，麻醉的选择至关重要，甚至会严重影响最后的结果。 拿到祁镜给的课题后，高健就反复测试了多种麻醉剂。 发现其中最常用的戊巴妥钠对心脏有一定的抑制作用，特别是当静脉注射时，可加快心率，使st段移位，t波倒置。 动物常用的吸入性麻醉药氯仿，对它们的心脏毒性大，是专为引起心律失常时才用，在做心电图评估时必须弃掉。 而剩余的一下麻醉剂中，虽然都有些副作用，但并不影响心梗心电图的产生。 其中，乙醚能加快动物心率；氟烷正相反，能减慢心率；而乌拉坦、氯醛糖对心脏毒性都比较小，都可以使用。 “接着是体位。”高健解释道，“人心电图时是保持仰卧位，改变体位也能极大地影响心电图波形。而在动物身上，这种改变更加明显。所以在选择体位上，我们依然使用仰卧位，也便于安放胸前电极。” “为什么都麻醉了还要做固定？” “因为动物和人不同，前肢、肩部的摆放位置也能影响心电图波形。而它们在麻醉后，前肢并不会伸展，这时候就需要我们来做固定。” 高健继续说道：“体位的摆放也是我们弃用豚鼠、小白鼠的原因，因为它们每一个动作都会影响心电图的产生，干扰实在太大了。” 做完剪毛、脱毛和制作皮下针头电极（就是将针头和电极用金属片包裹链接好）的准备工作后，高健选用皮下针头电极刺入家兔胸前皮下。 安放顺序统一为：红色右前肢，黄色左前肢，绿色左后肢，黑色右后肢，白色胸前。 调整心电图记录定标和纸速，家兔和人无异，1mv=10mm，纸速25mm/秒。（小动物因为心率快，基本超过150次/分，有的甚至超过200，需要调整出纸速度为50mm/秒，保证图形清晰）。 “实验结果发现，10只家兔中有7只出现了植入电池前后的心电图变化。” 高健拿出了自己这两天的成果：“而这7只中，有2只心电图中出现了疑似心梗的图形变化。因为时间不长，所以记录内容并不能达到预期。不过这两张心梗图形，已经能证明’胃内电池可干扰心电图产生心梗‘这个论点。” 几位心内科主任没想到才过了没几天，祁镜不仅拿出了诊断，还把论证实验都给做了。 在众多证据面前，他们都纷纷选择接受。 电池的解释非常奇特，让人匪夷所思，但细想想，这却是个很完美的答案。它既交代了心电图出现异常波形的原因，也同时交代了胃穿孔的原因。 实验很麻烦，不过数据和图形却要比祁镜的口水来的有用，而且高健也对这个实验也非常感兴趣。 现在看来结果喜人，经过了一番解答之后，他们成功把心脏问题剔除出了裘学亭的主诉症状群。 在祁镜看来，自己现在就在拆一个死神送来的小礼物，外面包上了一层名为“心梗”的精美包装。本来包装背面藏有炸弹，一旦按“心梗”来拆，就会激活内置的“消化道穿孔”定时炸弹。 倒计时时间虽然长，可要是错过治疗时机，后果也会很严重。 现在炸弹被明亮和祁镜移除，包装之下并不是什么礼物，而是一个小箱子。箱子上放着头晕、头痛、呕吐、腹痛、**旺盛，五位密码锁。 他需要带着这些老主任们玩玩解锁的小游戏，在那些五位症状下面拨动锁盘。如果和最终病因有关，那就拨到“是”，如果无关那就得打“否”。 现在问题就在于，哪些是带有器质性的真症状，哪些是属于精神类的。一个个排列组合下来的可能性实在太多，肯定不现实。 “检查，只有做全套检查才能知道！” “对，胃镜、b超、肠镜、脑ct、颈动脉b超和造影！” “肝、胆、肾和颈动脉的b超已经做过了，没什么问题。”祁镜把检查结果一一摆上了身后的大屏幕，“胃镜说实话，已经没了意义，里面除了穿孔导致的破口外，到处是电池泄露导致的溃疡。” “头颅ct呢？” “还有造影！” “都是正常的。”祁镜摇摇头。 “那就是没有器质性因素了？” “不对，还不能那么早下判断啊。” “我觉得应该先把**旺盛排除掉。”丹阳精神卫生中心副院长终于开了口，“这就是一个典型的精神问题，双相精神障碍的病人经常会有这类表现。主要体现在对女性的语言和举动轻浮，毫无廉耻心。” “我们来这儿之前特地去见过老先生。”另一位精神科专家具体解释道，“不仅是这些，老先生现在对‘招小姐’之类的行为也表现出了极大的兴趣。” “那么严重了么？” “时间确实拖了很久了，我觉得现在就是关键，得尽快找到病根。” “这些症状太笼统了，检查又没有特殊表现，压力有点大啊。” “是啊，我来之前还接了电话，好像说一周之内要结果......呵呵，这种情况，在医院里查一个月都未必能明确诊断，还说一周，简直荒唐。” 祁镜笑着说道，“本来这种病人就比较麻烦，现在时间也早，大家不急，慢慢来。”