745.破绽

    【明天12点】

    肺癌脑转移（brms）与显著的发病率和死亡率相关。传统的治疗模式侧重于获得局部控制，但生存效益有限。在过去的十年中，免疫系统已经成为癌症的一个强有力的预后和治疗靶点，使得免疫检查点抑制剂的发展。以程序性细胞死亡1（pd-1）及程序性死亡配体1（pd-l1）为靶点的药物已在多种癌症亚型中显示出效果。抗pd-1药物pembrolizumab在治疗黑色素瘤和非小细胞肺癌（nsclc）相关的brm方面非常有效。在某些情况下，免疫治疗的持久反应改变了治疗nsclc的治疗模式。尽管这些免疫疗法的结果，仅在一小部分患者中显示出疗效，这就强调需要优化反应预测因子并确定新的治疗靶点。

    随着以pd-l1/pd-1为靶点的药物获得成功，人们越来越关注替代性共抑制受体作为治疗靶点，如t细胞免疫球蛋白粘蛋白受体3（tim-3）和淋巴细胞活化基因3（lag-3）。这些受体的上调最初是在慢性病毒感染模型中观察到的，反映了t细胞在持续t细胞刺激下的活化和功能失调。这些“耗尽”的t细胞执行细胞毒性效应器的能力降低，从而导致免疫反应失调。

    在肺肿瘤中，肿瘤浸润淋巴细胞（til）中免疫抑制受体的共表达也可以解释为持续抗肿瘤反应性的指标。我们团队的空间分辨和单细胞分析证明，在肺癌中共表达pd-1、lag-3和tim-3的til中，活化标记物的显著表达，支持它们可能仍然发挥抗肿瘤功能。因此，恢复效应功能和记忆状态对于增强抗肿瘤免疫具有重大意义。

    系统发育基因组分析表明，brms相对于匹配的原发肿瘤具有明显的体细胞遗传学改变，支持中枢神经系统（cns）内疾病的生物学差异和选择性颅内靶向治疗的机会。

    尽管免疫检查点抑制剂已成为中枢神经系统中具有活性的有效药物，但肿瘤免疫微环境的基本要素，包括brm中适应性免疫标记物的组成和功能特征，仍在很大程度上未被探索。在此，我们使用多重定量免疫荧光（qif）组织分析来评估肺癌相关brm和原发性肿瘤中主要til亚群的差异表达、功能特征和临床意义。

    我们还使用qif测量了pd-l1，用于肿瘤和间质室的局部测量。与肿瘤区室相比，间质区室中pd-l1表达显著降低（比例评分p=0.023，qifp=0.018），但区室之间存在较强的相关性。

    在原发性肺肿瘤中，cd4 表达（r=0.432）和cd8 表达（r=0.418）与pd-l1呈正相关（在线补充图1b）。在brms中未观察到这些相关性（在线补充图1c）。在原发性肺肿瘤和brm中，foxp3与pd-l1的相关性相似（foxp3:r=0.395在肺中，r=0.256在brm中）。

    通过tps和qif测量，在原发性肺肿瘤和brm之间观察到类似的肿瘤pd-l1表达（图1c和在线补充图2a和3a）。在配对样本子集中也发现了类似的趋势。

    与原发性肺肿瘤相比，brms患者的til密度显著降低（p<0.0001；图2a、b和在线补充图2和3），肺组织和脑组织微环境的对比。

    选择性测定粒酶b作为cd3 t细胞中t细胞活化的标志物或ki67作为细胞增殖的标志物，显示brms中较低的t细胞gzb（p=0.019）和类似的ki67水平。

    使用qif同时测量cd3 t细胞上的免疫抑制受体（图3a），我们观察到brms中的pd-1 （p=0.013）、tim-3 （p=0.021）和lag-3 （p=0.008）低于原发性肺肿瘤（图3b和在线补充图2，3）。

    在原发性肺（r=0.62–0.79）和brms（r=0.64–0.80）中，cd3 t细胞中pd-1、tim-3和lag-3表达之间观察到了相对较高的相关性。

    cd3 t细胞中tim-3 （肺r=0.568，脑r=0.433）和lag-3 （肺r=0.549，脑r=0.393）的表达与两种组织中的pd-l1相关，尽管brms中的相关强度较低。

    pd-l1和pd-1在肺肿瘤中相关（r=0.405，p=0.009），但在brms中不相关。

    brms中高t细胞tim-3 （对数秩检验，p=0.041）和lag-3 （对数秩检验，p=0.035），而不是pd1 也与更长的生存期相关（图3c）。当在原发性肺肿瘤中测量时，根据个体免疫标记物的表达，未发现总生存率的差异（在线补充图6）。

    在brms中，与其他组织学相比，具有神经内分泌特征的肿瘤具有更高的肿瘤细胞ki67和更低的tim-3（在线补充表3）。诊断时iv期患者原发性肺肿瘤的tim-3也显著高于早期患者。在组织取样之前接受过任何治疗的brm组织的cd3（p=0.022）、tim-3（p=0.003）和lag-3（p=0.031）也显著降低。

    pd-1在先前治疗的brms中数值较高，但未达到统计学意义（p=0.051）。与未接受放疗的brms相比，接受放疗的brms的pd-l1显著升高（p=0.023），tim-3显著降低（p=0.044）。

    利用多重直接qif和空间分辨测量蛋白质标记物，本研究客观描述了肺癌相关brm和原发肿瘤样本中pd-l1、主要til亚群、t细胞活性和共抑制受体pd-1、tim-3和lag-3标记物的差异表达。与原发性肺肿瘤相比，brms的免疫浸润和t细胞活化显著降低。

    我们没有发现脑肿瘤和肺肿瘤之间pd-l1表达存在显著差异。我们观察到brms中所有t细胞亚群（包括调节性t细胞）的水平显著降低，以及t细胞pd-1、tim-3和lag-3的水平降低。然而，brms中高水平的cd3 til与更长的总生存期相关。

    此外，brms中高t细胞tim-3和lag-3表达与延长生存期相关。本研究是第一次报告与原发性肺肿瘤相关的brms中til的定量蛋白水平表达、功能特性和临床意义。

    这项研究的回顾性和队列的小样本限制了我们结果的范围。由于相对缺乏肺癌brm的组织取样，我们纳入了几种肺癌组织学，包括小细胞肺癌。大多数原发性肺癌组织样本来自早期疾病患者，可能部分原因是原发性肺癌与brm之间存在差异。然而，来自我们的匹配原发性肺肿瘤和brm患者队列的结果支持本研究的总体结果。此外，在我们的患者队列中，治疗特征各不相同。这个历史队列中的大多数患者没有接受免疫抑制剂阻断，这限制了我们评估免疫标记物对免疫治疗反应的预测价值的能力。

    本研究还依赖于分析肿瘤小片段的tma。我们已经从每个标本中纳入了至少两到三个样本，尽管这仍然可能无法捕获每个肿瘤的整体空间复杂性。然而，我们的研究组已经广泛使用tma发表了论文，并显示了与临床病理变量和患者结局的一致性和显著相关性。来自这一单一机构队列的研究结果本质上是探索性的，需要在更大的独立队列中进行验证。

    11月18日，国家反垄断局在国家市场监督管理总局办公大楼正式挂牌。同一天，《国务院反垄断委员会关于原料药领域的反垄断指南》（以下简称《指南》）也在国家市场监督管理总局网站重磅发布。

    国家反垄断局的成立，被视为反垄断执法体制的重要升级，执法力量将进一步强化。一直以来，医药行业都是反垄断监管的重点领域，尤其在原料药领域。《指南》的发布将有助于促进原料药产业健康发展、维护原料药领域市场公平竞争，保护消费者利益和社会公共利益，预防和制止原料药领域垄断行为，推进科学、有效的反垄断监管。

    《指南》共六章29条，与《反垄断法》的结构紧密衔接，针对各方面反映较为突出的原料药领域垄断问题，明确反垄断监管的基本原则、思路和方法，细化垄断行为认定标准，主要规定了五个方面内容。

    （一）总则。一是明确指南的目的和依据，并界定相关基础概念。二是提出反垄断执法机构对原料药领域开展反垄断监管应当坚持保护市场公平竞争、依法科学高效监管、注重保护消费者利益、持续强化法律威慑的监管原则。三是考虑到原料药领域产业链覆盖广、业务类型多的特点，对相关商品市场和相关地域市场的界定思路进行详细阐释。

    （二）垄断协议。一是分析垄断协议反垄断执法的基本思路，明确垄断协议的形式，并针对其他协同行为作出了具体的解释。二是结合原料药领域特点，列举了经营者达成或实施垄断协议的常见方式以及执法考量因素，明确原料药经营者对交易相对人实施地域限制或者客户限制，可能构成纵向垄断协议行为，阐述了纵向垄断协议的竞争损害效果。三是对经营者实施协同行为的分析思路进行了细化。四是明确了轴辐协议的具体形式，提出了适用《反垄断法》的分析思路。五是对豁免和宽大制度做了说明，并对规范行业协会行为进行了规定。

    （三）滥用市场支配地位。一是结合原料药领域特点，阐明滥用市场支配地位行为反垄断执法的基本思路，明确认定或者推定经营者具有市场支配地位的考量因素，包括经营者的市场份额、相关市场竞争状况、经营者的实际产能和产量、经营者控制原料药销售市场或者采购市场的能力、经营者的财力和技术条件、交易相对人的依赖程度、现实和潜在交易相对人的数量、交易相对人的制衡能力、市场进入难易程度等，并明确市场份额计算方法。二是重点细化常见滥用市场支配地位行为的表现形式，包括不公平高价、拒绝交易、限定交易、搭售、附加不合理交易条件、差别待遇等，有针对性地回应垄断涨价、控销断供、要求回购制剂等原料药领域常见的垄断行为，增强法律制度的可操作性，为市场主体提供明确的合规指引。三是结合原料药领域经营特点和执法实践，阐明共同滥用市场支配地位行为的认定思路和考虑因素。

    （四）经营者集中。一是针对部分原料药品种市场规模相对较小，经营者年度营业额可能没有达到《国务院关于经营者集中申报标准的规定》中的申报标准，但证据表明经营者实施的集中具有或者可能具有排除、限制竞争的效果，明确规定国务院反垄断执法机构应当依法进行调查。二是对符合上述情形的经营者集中，鼓励原料药领域经营者在实施集中前尽早与反垄断执法机构进行商谈。

    （五）滥用行政权力排除、限制竞争。《指南》主要细化原料药领域涉及限定交易、妨碍商品自由流通、招标投标限制、投资或设立分支机构限制、强制经营者从事垄断行为、制定含有排除、限制竞争内容的规定等滥用行政权力排除、限制竞争行为的表现形式，明确对涉及原料药领域市场主体经济活动的规章、规范性文件和其他政策措施等应当进行公平竞争审查，维护全国统一大市场。

    近年来，原料药领域一直存在着相关企业利用市场垄断地位操纵价格谋取暴利，或者附加不合理交易条件进行不正当竞争的现象。市场监管总局先后依法严肃查处了冰醋酸、扑尔敏、葡萄糖酸钙和巴曲酶等多个品种原料药垄断案件，不少企业收到了巨额罚单。

    11月18日，“上海市场监管”微信公众号显示，南京宁卫医药有限公司因涉嫌高价销售氯解磷定原料药而被上海市场监督管理局作出行政处罚，罚没款合计658万元。前不久，国家市场监管总局官网通报，商丘市新先锋药业有限公司因滥用市场支配地位，以不公平的高价销售苯酚原料药的行为，一共被处以约1104.84万元的罚款。经调查，在商丘新先锋垄断期间，苯酚原料药销售均价较历史价格一度上涨9.2倍。

    今年以来，医药行业已经开出了多张反垄断罚单。据不完全统计，截至2021年9月，在公开可查询的18起医药行业调查案件中，13起为原料药垄断案（1起中止调查），5起为成品药垄断案（其中1起既涉及原料药也涉及成药），1起为医疗器械垄断案。除此之外，另有1起原料药垄断的司法案例。