194章 C
这种经导管主动脉瓣置换术，其实还有一个更简单的名字。 叫做“瓣中瓣”技术。 这种技术如同它的名字一样，它是专门对于一些曾经做过生物瓣膜置换手术的患者使用的。 这种技术的出现，和生物瓣膜的使用和发展是分离不开的。 随着医疗技术的发展，在过去几十年中，生物瓣抗钙化技术的不断进展，生物瓣膜的应用有所增加。 并且，随着以及对机械瓣终身华法林抗凝并发症的重视，越来越多的临床研究显示了生物瓣的优越性。 其最大的原因就是在于生物瓣膜置换手术后不需要长期吃华法林抗凝治疗。 因此2017年欧美瓣膜病指南均推荐生物瓣膜置换手术的年龄放宽到50-60岁。 但是正所谓有得必有失。 生物瓣膜的缺陷在于“有限的耐久性”。随着时间的推移，生物瓣膜会慢慢老化。 逐渐发生生物瓣膜的狭窄或者关闭不全，达到了一定程度之后，会严重影响患者心脏的功能。 这就被称作“生物瓣膜毁损”。 而现在随着人口老龄化的不断进展，因为目前对毁损的生物瓣膜进行再次干预的需求也随之快速增加。 因此，这类患者的二次手术仍然是难以逾越的问题。 患者在经历了生物瓣膜置换手术之后。在生物瓣膜出现毁损之后，就需要再次手术治疗。 因为开胸进行二次置换手术，在这么多年以来，一直被认为是生物主动脉瓣膜毁损治疗的标准策略。 在经过了这么多年的发展，也被越来越多的人发现，这种手术可以改善患者的预后。 但是二次手术也有很明显的问题。 首先就是手术风险的问题。 任何手术来说，二次手术的风险都要比一次手术风险要高上不止一点半点。 再就是，二次手术随之而来的是瓣口面积的缩小、跨瓣压差的增大以及冠脉阻塞风险的增加等问题。 再就是，这个时候患者也将多处于机体衰老状态，多个脏器功能不全，也会导致手术的风险比首次手术明显增加。 这些原因，造成了二次手术患者高达4%-9%的死亡率。 在这种情况下，对于微创技术的探索就应运而生。 2002年开始的经导管主动脉瓣置换手术等瓣膜介入手术技术发展迅速，给这些难以耐受开胸手术的老年生物瓣患者，带来新的微创手术治疗方式。 近年来，随着经导管主动脉瓣植入技术的广泛应用以及技术的改进，经导管主动脉瓣植入“瓣中瓣”已成为主动脉生物瓣膜失败患者再次手术的一种替代方法。 在2008年起，介入瓣中瓣技术才终于开始在临床逐渐尝试使用。 由于介入瓣中瓣技术可以不用常规开胸和体外循环、心脏停跳，无需游离粘连的心脏。 因此它有着cao作简单，损伤小，患者恢复很快，被认为是该领域的新技术突破。 但是这种技术终于应用的时间还是比较短。 在经历过前期的临床尝试，美国等国家于2015-2017年才正式批准瓣中瓣技术作为介入瓣的临床使用用途。 并且，这项新的技术也并非完美。 虽然这个技术是通过介入的方式在患者原本损坏的主动脉瓣生物瓣膜内再次植入一个介入生物瓣膜。 这个技术避免了开胸，也避免了体外循环的损伤。 但是它却诱发了其他的问题。 因为这种通过介入方式置入的瓣膜，是通过卡在原本损坏了的主动脉瓣生物瓣膜的金属瓣架上固定的。 所以自然没有开胸缝合固定的瓣膜那么结实。 其最大的问题是，介入瓣套在原有的生物瓣内，造成植入的介入瓣面积更小，随之而来的瓣膜-患者不匹配问题也更加突出，瓣膜参与压差增加，也会影响远期瓣膜寿命和患者的生存率。这在主动脉瓣领域更加明显。 除此之外，这种置入瓣膜的边缘有时候会存在一些缝隙，这就导致了“瓣周漏”的发生。 少量的瓣周漏对于患者的状态一般不会有太大的影响，但是大量的瓣周漏就会带来很多问题了。 并且瓣中瓣的严重并发症还包括更明显的“残余压差”以及“冠脉闭塞”。 但是不可否定，对于无法接受开胸手术的患者来说，这种介入瓣中瓣治疗仍然是对于患者最合适的治疗方式。 但是，现在这项技术开展的时间并不是很长。 而在多数地方，也都是由一些经验丰富的老专家来进行此类手术。 现在的这个舞台，可是青年医师手术技能大赛。 一位青年医师，他能会做“瓣中瓣”的介入手术？ 在高原刚开始作出这个选择之后，所有的人都觉得这个小子有些太不知道天高地厚了。 这种手术，是你能做的？ 还是你觉得在你之前做了那个经导管主动脉瓣置换手术，就觉得自己行了？ 瓣中瓣手术的难度，那和其他的经导管主动脉瓣置换手术相比，可完全都不是一个难度。 但是高原，他偏偏就这么选了。 毕竟这里是一个比赛的场所，在赛场中任何时候，其他人都应该尊重选手的选择，哪怕大家都觉得这位选手做出的是一个错误的选择。 不过同意啊，做出这个选择就意味着承担这个选择所造成的后果。 如果是别的行业，或许还会有人说上一句初生牛犊不怕虎或者后生可畏之类的话。 但是这可是在医疗行业里啊。 医疗行业和其他的行业不一样。 经过医生手的并不是一件件物品或者是其他的东西，而是人。 一双手里握着的可都是活生生的人命。 所以虽然大家没有办法阻拦高原作出的选择，但是大家心里都明白，如果高原在手术台上做出了什么违规的cao作或者是错误的cao作。 在这么多双眼睛的注视下，医疗事故相关的责任肯定是跑不了的。 这个时候有些人就经不住想着。 高原他，至于为了一个名声出了个头，就冒着这么大的风险吗？ 堵上自己职业生涯的风险。 至于说高原他真的有能力去做完这个手术？ 在座的人可都是心胸外科有头有脸的人物。 对于这种事情，大多数人都是哂笑一声。 青年医师做“瓣中瓣”手术，他们最多也只是能想一想而已吧。 你看看高原的年纪。 根据在注册的资料来看，这高原撑死了也就是30出头的岁数。 这么一个岁数的医生，能做经导管主动脉瓣置换术已经算是非常不错了。 至于说要是想做“瓣中瓣”这种手术。 那在其他人的眼里简直就是从天方夜谭一般。 没有充足的普通经导管主动脉瓣置换手术的经验，就妄想挑战“瓣中瓣”，那简直就是不可能的事情。 而对于一位三十岁出头的青年医生来说，充足的经导管主动脉瓣置换手术的经验，那更是一个不可能的事情。 不过，所有人其实都抱着另外一种想法。 那就是。 由于这种cao作可能带来的风险和不良后果，高原会再次悬崖勒马，选择不进行这种手术，转而更换其他的手术方式，或者是就此放弃比赛。 虽然这种临时性的选择，有些时候可能会有些丢人。 但是这样起码对于高原自己来说是安全的。 毕竟，正所谓开弓没有回头箭。 等到上了手术台，手术都已经开始了，那个时候他可就彻底没有退路了。 但是出乎大家意料的是。 高原居然真的认真的准备做完这个手术。 在确定患者的这一刻，高原就已经开始和患者的主管医生协调，为患者安排一系列的检查。 那些检查所有人都不陌生。 包括主动脉的一个增强ct，还有患者的超声检查。 增强ct指的是在ct平扫基础上，对发现的可疑部位，在静脉注射造影剂后有重点地进行检查，从而提高诊断准确率的一种手段。 很多病变在ct平扫时无明显特征。如：小的肝囊肿、肝血管瘤和小肝癌等。注射造影剂后，可以增加局部的对比度，以进一步确认。 但是，对于准备做经导管主动脉瓣置换手术的患者，做增强ct的目的却不是这样。 对于这一类患者，因为经导管主动脉瓣置换手术没有办法直接rou眼的看到患者的心脏和主动脉。 所以没有办法手术中直视下决定瓣膜放置的位置还有瓣膜的大小。 这时候，如果要确定人工瓣膜假体的选择，就需要其他的证据。 所以，在很多做经导管主动脉瓣置换手术的中心，在手术前都要对患者进行多维度的全面评估。 这些评估包括手术史、用药史、过敏史、实验室检查、影像学检查、重要脏器功能检查。 为的就是全面了解患者病情及基础情况，明确患者可能存在的风险因素。 以此来预测手术后可能发生的神经及心血管功能的改变。 并且拟定瓣膜的型号和放置策略。 这个过程其实有一个专业的名词，叫做患者的筛选。 而增强ct就可作为核心影像评估。 为了提高这个手术的成功率，需要精准的术前测量结果，ct评估是不可或缺的一环。 高精确度的ct评估可显着提高经导管主动脉瓣置换手术的成功率，减少患者并发症。 根据增强ct的结果，可以对患者个体化精细测量和预测，选择最合适的瓣膜系统和型号。 ct评估结果有助于医师选择最适宜的系统和瓣膜类型、最合适的球囊类型和尺寸、最可能的瓣膜尺寸和备选尺寸、最适合的辅助材料、可增加成功率减少并发症的手术策略。 同样这也是对医师的一个考验。 医师也应该深入了解各个瓣膜、球囊、输送鞘和输送系统的参数，遵循最适宜原则，综合考虑进行尺寸选择。 除此之外，还可以利用增强ct的结果来分析关键点。 因为增强ct可以清楚地显示主动脉瓣的结构，所以可通过对主动脉瓣的瓣环、瓣叶、形态、钙化与纤维化程度等的评估，确定锚定区域及锚定力。 并且通过对冠状动脉开口位置、周围毗邻关系的评估，确定冠脉闭塞风险。 同样，也可以进行并发症预估。 但是对于这位患者来说，需要评价的重点就是这位患者的到底需要使用多大的瓣环。 因为这位患者曾经换过主动脉瓣。 按照道理说，只需要参考原来患者主动脉瓣的人工瓣膜就可以了。 但是，实际上没有那么简单。 因为随着生物瓣膜假体的钙化，这些主动脉瓣的直径会略小于原始的瓣膜幸好。 如果按照这个道理来说，那么还需要选择比之前的主动脉瓣人工瓣膜略微小一点点地介入生物瓣膜就可以了。 但是实际上却不是这样。 因为有些时候，那些人工瓣膜的瓣环是有可能被打爆的。 这个打爆指的是什么？ 在介入方式置入瓣膜之前，会先在原先自己瓣膜的位置放一个球囊进行注水，让球囊鼓起来。借此，让球囊把原来的瓣膜给撑开，形成一个通道。 这个时候，其实有一个很危险的情况叫做瓣环破裂。 指的就是在使用球囊进行扩张的时候，把自己的主动脉瓣瓣环给撑破了。 这个情况的出现是容易要人命的。 但是对这位患者则不能这么考虑。 因为这位患者已经没有自己原来的瓣环了。 他现在瓣环的位置已经变成了生物瓣环的金属瓣架。 这种情况下，有时候外科就要做出一个选择。 要不要用球囊撑爆这个已经作废了的生物瓣膜的瓣环。 当然，很多时候为了安全的因素考虑，多数患者都是不将原来的金属瓣环给打爆的。 但是有些时候，将原来的生物瓣环破坏，却是一个不得不做的选择。 因为有些时候这个瓣环里面留给二次瓣膜置入的余地真的太小了。 小到选择最小号的介入瓣膜，都没有办法在这已经作废的生物瓣膜内完全释放开。 但是瓣膜不释放就没有办法工作。 这个时候，将原来的瓣环破坏，就是唯一的选择。