259.上呼吸机那么好玩吗？
一个咳嗽咳痰的肺炎病人，来住院无非就是完善体格检查和实验室检查。先从淋巴细胞、中性粒细胞和嗜酸性粒细胞上大致分辨出是细菌还是病毒感染，接下去就是给予诊断性质的抗感染治疗。 如果之前诊断性治疗顺利，基本一星期内，病人就能有明显好转。如果运气不好，诊断性治疗失败了，那还可以等待咽拭子和血培养的结果，对照着药敏实验再来做针对性治疗。 宋瑶听到突发症状，一开始脑子很乱，但冷静后发现这只是病例而已，自己并不需要面对真正的病人。 或许这就是她在整个病例里唯一的优势，才刚接触临床，连病历都没写熟练，祁镜就算再刁难也不至于让她直接单独接触重病人。 宋瑶也确实没说谎，她的诊断学理论学得很不错，至少思路还算清晰。 一旦冷静下来，她的脑子开始步入正轨，对祁镜说的几个症状进行拆解。呼吸困难不难理解，一些重症肺炎确实会影响肺功能，进而引起呼吸困难。心肺不分家，从呼吸频率和心率上就能看出问题所在。而呼吸困难的症状会让病人高度紧张，冷汗也就接着出现了。 可说不出话是怎么回事？ 是舌头的问题？还是声带的问题？亦或是脑子出了问题导致的失语？ 宋瑶绞尽脑汁也不明白病人说不出话的原因，似乎教科书里并没有一个疾病涵盖了失语和肺部症状。但不管病因是什么，现在最重要的是掌握更多的信息，然后在这个基础上尽量延长病人的生命。 这是所有急救中的基础，不论碰到什么情况都要从这两方面出发。 “先上心电监护。”她在内急待了几天，已经基本了解了接手重病人的流程，“然后开静脉通路。” 祁镜点点头：“护士闻讯赶来，立刻上了心电监护，血氧91%。手臂上的通路已经开了，你是要做深静脉通路吗？” 宋瑶点点头：“对，深静脉的。” “那得叫麻醉科来做。” “啊？那哪儿来得及啊。” “深静脉穿刺置管都是麻醉科医生做的，你以为普通医生护士能做？”祁镜接着说道，“这个病例不需要深静脉穿刺，又不是休克，直接说接下去做什么就行了？” “血氧91%说明病人在缺氧，得立刻给予面罩吸氧。”看着祁镜肯定的眼神，宋瑶重新树立起了信心，“然后抽血化验。” “抽血，总得给我一个大概的送检项目吧。”祁镜问道，“血常规？肝功能？肾功能？还是......” 血常规早就留在了病人病历记录册里，是上午刚做的，白细胞和中性粒细胞高，应该是细菌感染的肺炎。肝肾功能和心肺没什么太大关系，暂时不需要，最急最有用的应该是血气分析。 血气分析能检测血氧和血二氧化碳分压，还能测试血液的酸碱平衡，能第一时间判断病人有没有...... “错，血气分析要做但不是最重要的。”祁镜说道，“再想想，作为刚进临床的实习生，你还有不少失败的机会。” 不是血气分析？ 那现在要干嘛？ 宋瑶本来脑袋塞满了要说的要点，但真到了想说的时候，再和病人实际情况联系在一起，却发现都是错的。 思考还在继续，祁镜给予的压力也在继续。 他不可能让这个实习生无限制地思考下去，不然对病人岂不是太不公平了：“你别傻愣着，接下去是什么，多少说点东西出来。” 宋瑶看着祁镜，显得很为难：“祁学长，你脸板成这样太吓人，影响我思路了。” “这又不是笔试做卷子。”祁镜说道，“这是在救人，救人的时候除了要面对病人还要面对家属，你以为一个重病人的家属会比我的脸色更好吗？” 这句话进了宋瑶的耳朵，顿时就让她感受到了那种如潮水般的嘈杂声音。 如果真遇到了这个病人，现在周围恐怕会围了不少人，护士、家属、围观的其他病人和家属。而那位陪病人来住院的家属肯定会追着她问病人的情况，如果自己什么都说不出来，结果可想而知。 想到这里，宋瑶忽然想到了一个取巧的办法：“祁学长，我是住院医生，这种病人搞不定是不是得报上级？” “可以报上级。”祁镜说道，“想报哪个？” “肯定是管床的主治了。”宋瑶说道。 “其他人都去开年会了，病房里就你一个住院医生在值班。”祁镜算是临床小场景的gm，想怎么改就怎么改，“你一个刚来的小透明，开年会当然得留守在医疗第一线吃苦耐劳。” “那就报今天的住院总值班。”宋瑶并没有放弃，“内科住院总担任全内科的会诊。” “住院总去外科大楼会诊了，没半小时走不开。”祁镜再次回绝了她的要求，并且开始施加只在临床上才有的压力，“就在你犹豫该找谁的时候，病人现在氧饱和度跌到了89%。” “再怎么说病房里总该有一位备班吧。”宋瑶说道，“我就找本科室的备班。” “备班去食堂吃饭了，没带小灵通手机，所以你找不到他。”祁镜做了个笑脸，然后马上补充道，“病人血氧饱和度到了85%。” 又降？ 真就找一个人降掉几个百分点啊。 “祁学长，你这摆明着不让我找上级啊。” 祁镜说着说着又收起了笑容，说道：“你应该知道我出题是为了什么，找上级医生有意思吗？” 宋瑶这才恍然大悟，自己已经被病例搞得慌了手脚，也忘掉了原来的目的。 整件事是她挑的头，一心想跟在祁镜身边。那祁镜只能没办法，拿出压箱底的那些病例，考核她的能力，一味躲避不是办法。 再次捡回急救，纵观全局，宋瑶自知做的还不错。病人有呼吸困难，她给了心电监护，然后给面罩吸氧。按照惯例，面罩吸氧基本能让病人恢复一定的氧饱和度。 接下去在对症方面应该就是...... “先给予降压，然后......因为病人现在呼吸困难、大汗淋漓，应给予镇定剂稳定情绪。”宋瑶觉得自己说得没错，但却只得到了祁镜一个白眼和叹息的组合技，“祁学长，我说得不对吗？” “你诊断学的怎么样我不知道，但呼吸内科和药理肯定很烂。” 既然别人都答应祁镜来考核了，他就默认对方能承受这种毒舌，所以不可能照顾对方的感受。至于一个令人心仪的学长突然变得格外冷血，会对年幼学妹造成多少心灵创伤，他更是管不着。 “不能用降压药和镇定剂？” “降压没问题，但镇定剂......” 祁镜刚想解释，谁知门口走进一个年轻医生，刚穿上白大褂，肩上挂着一根最便宜的听诊器。他接上了祁镜的话茬，继续说道：“在没有搞清楚呼吸困难的原因和程度之前，随便上镇定剂很有可能会通过抑制呼吸中枢加重呼吸困难。” 来的正是胡东升，他今天中班，已经到了接班的时间。 “你来的倒挺早。” 自从编入急诊队伍，胡东升几乎每次都要早到半小时，为的是能尽快熟悉病人病情变化。 当然他现在也算带教的一份子，对宋瑶刚才的答案很不满意：“镇定剂本来就是通过抑制中枢来达到镇定作用，药理上写的很明确，才来这儿一年半怎么就把基础医学院的东西还给老师了。” 宋瑶无奈低下了头。 内科无聊是无聊，但不论是诊断还是用药都有规范。就算进了临床好几年的纪清有时候都会记不清药物清单和用法，一个实习生就大言不惭地说内科没挑战，实在让祁镜有点无语。 “祁学长......”宋瑶摇摇头。 “所以说别自大。”祁镜告诫了一句，“我们医生有时候很厉害，但有时候还没1ml的肾上腺素顶用。” 连病人需要什么检查，急救需要什么药物，剂量如何，她都不知道，那就只能选择败下阵来。不过她依然没有放弃追求病人最后的诊断真相，因为在祁镜创造的医疗情景里没有的上级医生，现在已经在现实里出现了。 “胡老师，你来试试呗。” “病例？”胡东升看向祁镜，“祁哥又说了什么奇怪病例，拿来我看看。” 祁镜笑着看了他们两眼：“怎么，要换人？” 胡东升挠了挠光溜溜的头皮：“我还是对刚到手的那个反复肺炎的病人更感兴趣。” “不，这个也挺有意思的。”祁镜笑嘻嘻地改了改之前说的数字，然后说道，“既然换人了，那病人的病情也得出现点变化才行。作为宋瑶打电话来的上级医生，你可是在路上耽搁了不少时间。” 胡东升面朝病历墙，一手叉腰一手学着泌尿外徐光头的样子，摸了把自己的头皮，“我所谓，就按你说的来。” 自从从上京回来后，丹药日渐转暖。 胡东升顶着个光头倒是察觉到了光头的好处，早上好打理，到了夏天也够凉快。反正他平时都是医院、丹医大图书馆和宿舍三头跑，也没功夫干别的，所以就把光头沿用了下来。 可没想到，连徐华胜的小动作也学到了。 “病人还是呼吸困难，大汗淋漓，氧饱和度得改改。”祁镜笑着说道，“改成70%。” 这个数字超出了两位实习生的认知。 临床上，氧饱和度低于95%就已经算缺氧了，70%的氧饱和度病人还活着吗？而之后160的心率和50多的呼吸频率更让他们觉得恐怖，根本找不到下手的地方。 这题对胡东升而言，急救不难，难就难在最后的诊断上。 “先让护士测毛糖，然后抽一管血做加急的血生化和血气分析。”胡东升显然要比宋瑶强的多，说的都是急救上必须要做的，而且有严格的排名先后顺序，“护士抽血，作为医生就得诊断和治疗。” “怎么诊，怎么治？” “抽血的同时就该听诊。”胡东升问道，“病人的两肺是什么情况？” “双肺呼吸音减弱，呼气相延长，两肺有散在干啰音。”祁镜考虑了一下整个诊疗运作的时间，给出了第一个检查结果，“毛糖测完了，是10.7，不是低血糖。” 得到检查答案，胡东升马上干脆地给出了自己接下去的方案，没有半点迟疑：“病人突然起病，氧饱和度迅速下跌不太符合心源性呼吸困难，考虑肺部的原因更多些。先给沙丁胺醇吸入、然后氢化可的松100毫克静推，再接一瓶氨茶碱慢慢静滴。” 说完他想了想还是补充了一句：“当然也不能排除有心源性因素的可能，所以还需要静推20毫克的速尿。” 治疗手段一气呵成，两位实习生都忍不住把这些过程都听写下来。 祁镜也是连连点头，一年来的大量训练让他进步飞快，急救手法已经有了一丝王廷的风范。既能攻击疾病的要害，又能面面俱到，做到尽量不遗漏。 不过只是尽量而已。 “这些药护士急救车里都有，所以不到五分钟治疗就做完了。”祁镜问道，“接下去呢？” 接下去？ 胡东升有些诧异，马上就察觉到了不对劲。 到了这里就算是不懂医的也明白，治疗完了肯定得复查病人的各项指标，看看治疗有没有效果。对医生而言更是顺理成章的事儿，祁镜应该直接就把结果说出来才对，但却又多嘴问了一句，肯定有问题。 病人不简单，可胡东升又想不出是哪儿不简单：“难道病人没起色？” “都这样了还没起色？”宋瑶有些不敢相信。 “你直觉很准啊，猜对了。”祁镜点点头，“你复查肺部听诊，双肺干啰音不减反增。再看心电监护的氧饱和度，现在只有65%了。” 还在跌！ 刚才的药物完全无效！ 沙丁胺醇是平喘药，能解除支气管痉挛；氢化可的松是糖皮质激素，能缓解各种炎症；氨茶碱更能松弛平滑肌，增加心排量。这三种药连用，普通的呼吸困难就算没法完全纠正，至少能起到不小的缓解作用。 可这个病人...... 现在胡东升早就沉浸在了这个病例中，病人就在他眼前，正躺在病床上痛苦地吸着面罩里的氧气。因为缺氧，他嘴唇、手指开始发绀，不能再等了。 “上呼吸机。”胡东升说道。 祁镜笑了起来，只听得门外传来了一个中年男人的声音，带着一点点咳嗽和抱怨：“动不动就上呼吸机，上呼吸机那么好玩吗？咳咳，上去下不来怎么办？” 。